Επεμβάσεις με laser στη γενική χειρουργική

Η laser χειρουργική χρησιμοποιεί μια συγκεντρωμένη δέσμη φωτός για να κόψει, να εξαχνώσει ή να συρρικνώσει ιστούς με μεγάλη ακρίβεια. Στη γενική χειρουργική βρίσκει σήμερα θέση κυρίως στην πρωκτολογία, στις παθήσεις του δέρματος και των μαλακών μορίων και, σε μικρότερο βαθμό, σε ενδοσκοπικές και λαπαροσκοπικές εφαρμογές.

Ο όρος Laser είναι ακρωνύμιο: Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation, δηλαδή ενίσχυση φωτός με διεγερμένη εκπομπή ακτινοβολίας. Ο ειδικός τρόπος με τον οποίο η δέσμη αλληλεπιδρά με τον ανθρώπινο ιστό μελετήθηκε διεξοδικά τις τελευταίες δεκαετίες και οδήγησε στην ανάπτυξη διαφορετικών τύπων laser, ο καθένας με δικές του ιδιότητες.

Ένα πράγμα όμως πρέπει να είναι ξεκάθαρο από την αρχή. Το laser είναι εργαλείο, όχι θεραπεία από μόνο του. Η πάθηση και τα ευρήματα της εξέτασης καθορίζουν αν μια τεχνική laser είναι η κατάλληλη επιλογή, ποιος τύπος και σε ποιον ασθενή.

Πώς δρα το laser στον ανθρώπινο ιστό

Κάθε laser εκπέμπει φως συγκεκριμένου μήκους κύματος. Όταν η δέσμη συναντήσει τον ιστό, η ενέργεια απορροφάται από συγκεκριμένα μόρια, κυρίως νερό, αιμοσφαιρίνη ή μελανίνη, και μετατρέπεται σε θερμότητα. Το αποτέλεσμα εξαρτάται από:

• Το είδος του ιστού και την περιεκτικότητά του σε νερό και αίμα.
• Το μήκος κύματος της μονοχρωματικής ακτινοβολίας, που καθορίζει ποιο μόριο απορροφά την ενέργεια.
• Την ισχύ της δέσμης (σε Watt) και τον τρόπο εκπομπής: συνεχή ή παλμικό.
• Τον χρόνο έκθεσης και την απόσταση από τον ιστό.

Ανάλογα με τον συνδυασμό αυτών, η ίδια συσκευή μπορεί να κάνει τομή, εξάχνωση (ατμοποίηση), πήξη αγγείων ή ελεγχόμενη συρρίκνωση ιστού. Στις σύγχρονες πρωκτολογικές τεχνικές, η ενέργεια μεταφέρεται συνήθως μέσω λεπτής οπτικής ίνας που εισάγεται μέσα στον ιστό, ώστε η θερμική δράση να περιορίζεται εκεί που χρειάζεται.

Η επιφάνεια και το βάθος

Μια βασική διάκριση αφορά το πόσο βαθιά διεισδύει η ενέργεια. Το laser διοξειδίου του άνθρακα απορροφάται έντονα από το νερό και δρα στην επιφάνεια, με πολύ μικρή διείσδυση. Γι’ αυτό είναι κατάλληλο για ακριβείς τομές και εξάχνωση επιφανειακών βλαβών. Τα laser διόδου και Nd:YAG διεισδύουν βαθύτερα και προσφέρονται για πήξη αγγείων και θερμική συρρίκνωση ιστών μέσα από οπτική ίνα.

Οι τύποι laser που χρησιμοποιούνται στην ιατρική

Οι τύποι λέιζερ που εφαρμόζονται στη χειρουργική και στην ιατρική ευρύτερα είναι διάφοροι. Διαφοροποιούνται ανάλογα με το ενεργό μέσο που παράγει τη δέσμη και το μήκος κύματος:

• Laser διοξειδίου του άνθρακα (CO2): χρησιμοποιείται σε πολλές χειρουργικές εφαρμογές, ιδίως σε δέρμα και μαλακά μόρια, για τομή και εξάχνωση με ελάχιστη αιμορραγία.
• Laser Nd:YAG: συνηθισμένο στην ενδοσκοπική επεμβατική χειρουργική και στη γαστρεντερολογία, χάρη στη βαθύτερη πηκτική δράση του.
• Laser διόδου: συμπαγή συστήματα που μεταδίδουν την ενέργεια μέσω οπτικής ίνας. Σε αυτά στηρίζονται οι περισσότερες σύγχρονες πρωκτολογικές τεχνικές.
• Laser αργού: χρησιμοποιείται κυρίως για τη δράση του σε μικρά αγγεία και τριχοειδή.
• Laser Excimer: το συναντάμε κυρίως στην οφθαλμολογία.
• Άλλοι τύποι laser, που εφαρμόζονται σε φωτοδυναμικές και λοιπές θεραπείες.

Οι ονομασίες των πρωκτολογικών τεχνικών

Συχνά οι ασθενείς συναντούν ακρωνύμια όπως LHP, FiLaC, SiLaC ή HeLP. Αυτά δεν είναι διαφορετικά «είδη» laser. Είναι τεχνικές που χρησιμοποιούν συνήθως laser διόδου με ειδικές ίνες, προσαρμοσμένες σε κάθε πάθηση:

• LHP (Laser Hemorrhoidoplasty): αιμορροϊδοπλαστική με laser, για αιμορροΐδες 2ου, 3ου και επιλεγμένες περιπτώσεις 4ου βαθμού.
• HeLP (Hemorrhoidal Laser Procedure): πήξη των τελικών κλάδων των αιμορροϊδικών αρτηριών με laser, κυρίως για αιμορροΐδες 2ου και ορισμένες 3ου βαθμού.
• FiLaC (Fistula-tract Laser Closure): σύγκλειση του πόρου του περιεδρικού συριγγίου.
• SiLaC (Sinus Laser-assisted Closure): σύγκλειση της κύστης κόκκυγος.

Εφαρμογές του χειρουργικού laser

Οι εφαρμογές των laser στη χειρουργική αυξάνονται χάρη στη συνεχή έρευνα και την τεχνολογική εξέλιξη. Στη γενική χειρουργική μπορούν να χωριστούν σε τρεις μεγάλες κατηγορίες.

Laser στις παθήσεις του πρωκτού

Η πρωκτολογία είναι σήμερα το πεδίο με τη μεγαλύτερη ανάπτυξη της laser χειρουργικής. Οι τεχνικές με οπτική ίνα δρουν μέσα στον ιστό, χωρίς μεγάλα ανοιχτά τραύματα στην ευαίσθητη περιοχή του πρωκτού. Ανάλογα με την πάθηση, η νοσηλεία είναι συνήθως ημερήσια ή μέχρι ένα εικοσιτετράωρο, ενώ ο μετεγχειρητικός πόνος είναι γενικά μικρότερος από τις κλασικές εκτομές.

Αιμορροΐδες

Στην αιμορροϊδοπλαστική με laser LHP, η οπτική ίνα εισάγεται μέσα στον αιμορροϊδικό όζο μέσα από μια μικροσκοπική οπή. Η ελεγχόμενη θερμική ενέργεια συρρικνώνει τον ιστό από μέσα, ενώ ο βλεννογόνος και το δέρμα παραμένουν σχεδόν ανέπαφα. Η απουσία ανοιχτών τραυμάτων εξηγεί γιατί πολλοί ασθενείς επιστρέφουν γρηγορότερα στην καθημερινότητα σε σύγκριση με την κλασική αιμορροϊδεκτομή.

Η τεχνική δεν ταιριάζει σε όλους. Σε μεγάλες, μόνιμα προπίπτουσες αιμορροΐδες ή σε συνύπαρξη με άλλες παθήσεις, μια άλλη μέθοδος μπορεί να δίνει πιο σταθερό αποτέλεσμα.

Περιεδρικό συρίγγιο

Στο περιεδρικό συρίγγιο, η τεχνική FiLaC χρησιμοποιεί μια ίνα που εκπέμπει ενέργεια περιμετρικά. Η ίνα εισάγεται στον πόρο, καθαρισμένο από πριν, και αποσύρεται αργά, ώστε τα τοιχώματα να συρρικνωθούν και να κλείσουν. Το βασικό της πλεονέκτημα είναι ότι δεν κόβει τον σφιγκτήρα, επομένως προστατεύει την εγκράτεια.

Τα ποσοστά επιτυχίας στη βιβλιογραφία ποικίλλουν αρκετά και εξαρτώνται από το είδος και το μήκος του συριγγίου. Μπορεί να χρειαστεί επανάληψη ή συνδυασμός με άλλη τεχνική. Γι’ αυτό χρειάζεται προσεκτική χαρτογράφηση του συριγγίου πριν από την απόφαση.

Κύστη κόκκυγος

Στην κύστη κόκκυγος, η τεχνική SiLaC συνδυάζει καθαρισμό του πόρου και των τριχών με θερμική σύγκλειση μέσω ίνας laser. Οι τομές είναι πολύ μικρές και αποφεύγεται η μεγάλη ανοιχτή πληγή της κλασικής εκτομής, που χρειάζεται εβδομάδες περιποιήσεων.

Τα αποτελέσματα είναι ενθαρρυντικά, κυρίως σε απλές, μη εκτεταμένες κύστεις. Στις πολύπλοκες ή πολλαπλά υποτροπιάζουσες μορφές, η απόφαση εξατομικεύεται. Η αποτρίχωση της περιοχής βοηθά στη μείωση των υποτροπών.

Αποστήματα και κονδυλώματα

Στο οξύ περιεδρικό απόστημα προτεραιότητα έχει η άμεση παροχέτευση. Το laser δεν αντικαθιστά αυτό το βήμα, μπορεί όμως να χρησιμοποιηθεί αργότερα για το συρίγγιο που τυχόν θα δημιουργηθεί. Στα κονδυλώματα της περιπρωκτικής περιοχής, το laser CO2 επιτρέπει ακριβή εξάχνωση των βλαβών, με προσοχή στον καπνό που παράγεται, επειδή μπορεί να περιέχει σωματίδια του ιού HPV.

Laser στο δέρμα και στα μαλακά μόρια

Σε αυτές τις παθήσεις εφαρμόζεται κυρίως το laser CO2. Δρα γρήγορα, περιορίζει την αιμορραγία, αφήνει μικρή ουλή όταν χρησιμοποιείται σωστά και η επούλωση είναι συνήθως καλή. Παραδείγματα:

• Σπίλοι (ελιές), αφού πρώτα εκτιμηθούν για κακοήθεια.
• Μυρμηγκιές και κάλοι.
• Εισφρύσεις όνυχος (νύχι που μπαίνει στη σάρκα).
• Θηλώματα.
• Επιφανειακές κύστεις.

Εδώ χρειάζεται μια σημαντική διευκρίνιση. Όταν υπάρχει υποψία κακοήθειας, όπως σε ύποπτους σπίλους, μελάνωμα ή άλλους όγκους του δέρματος, προτιμάται η χειρουργική εκτομή με νυστέρι και ασφαλή όρια. Ο λόγος είναι ότι ο ιστός πρέπει να σταλεί ακέραιος για ιστολογική εξέταση. Η εξάχνωση με laser καταστρέφει τον ιστό και δεν επιτρέπει αξιόπιστη διάγνωση. Το ίδιο ισχύει για το λίπωμα και τη σμηγματογόνο κύστη, που συνήθως αφαιρούνται ολόκληρα, ώστε να μην υποτροπιάσουν.

Laser στην ενδοσκοπική και λαπαροσκοπική χειρουργική

Το laser Nd:YAG, μέσω οπτικής ίνας, χρησιμοποιήθηκε για χρόνια στην ενδοσκοπική γαστρεντερολογία, την ουρολογία και την πνευμονολογία. Εκεί όγκοι και στενώσεις αυλών μπορούν να αντιμετωπιστούν ελάχιστα επεμβατικά, συχνά ως παρηγορητική θεραπεία σε ασθενείς με προχωρημένο καρκίνο, για να ανοίξει ξανά ο αυλός.

Στη λαπαροσκοπική χειρουργική, το laser δοκιμάστηκε σε επεμβάσεις όπως η χολοκυστεκτομή, η λύση συμφύσεων και γυναικολογικές επεμβάσεις. Σήμερα όμως, στις περισσότερες λαπαροσκοπικές επεμβάσεις της γενικής χειρουργικής, έχουν επικρατήσει άλλες πηγές ενέργειας, όπως η διπολική και η υπερηχητική διατομή, που είναι πιο πρακτικές και οικονομικές. Για το πλήρες φάσμα των ελάχιστα επεμβατικών τεχνικών, δείτε τη σελίδα για τη λαπαροσκοπική χειρουργική.

Πλεονεκτήματα της χειρουργικής με laser

Όταν η ένδειξη είναι σωστή, οι τεχνικές laser προσφέρουν συγκεκριμένα οφέλη:

• Ακρίβεια: η ενέργεια κατευθύνεται με ακρίβεια χιλιοστών.
• Λιγότερη αιμορραγία, επειδή η δέσμη πήζει τα μικρά αγγεία την ώρα που δρα.
• Μικρότερα ή καθόλου ανοιχτά τραύματα, ιδίως στις τεχνικές με οπτική ίνα.
• Λιγότερος μετεγχειρητικός πόνος σε σύγκριση με κλασικές εκτομές στην ίδια περιοχή, σύμφωνα με αρκετές μελέτες.
• Ημερήσια νοσηλεία στις περισσότερες πρωκτολογικές εφαρμογές.
• Γρηγορότερη επιστροφή στην εργασία και στις καθημερινές δραστηριότητες.
• Προστασία του σφιγκτήρα στις τεχνικές για το συρίγγιο.

Περιορισμοί και κίνδυνοι

Οι κίνδυνοι από την εφαρμογή laser είναι υπαρκτοί, αλλά με σωστή εκπαίδευση και τήρηση των κανόνων ασφαλείας περιορίζονται σημαντικά. Αφορούν τρία επίπεδα.

Κίνδυνοι για τον ασθενή

• Θερμικό έγκαυμα σε γειτονικούς ιστούς, αν η ενέργεια δεν ρυθμιστεί σωστά.
• Οίδημα και ενόχληση τις πρώτες ημέρες, συνήθως παροδικά.
• Αιμορραγία, μικρότερη αλλά όχι μηδενική.
• Υποτροπή: ορισμένες τεχνικές laser έχουν υψηλότερο ποσοστό υποτροπής από τις κλασικές εκτομές, με αντάλλαγμα την ηπιότερη ανάρρωση. Αυτό το δίλημμα πρέπει να συζητηθεί ανοιχτά.

Κίνδυνοι στο χειρουργείο

• Βλάβες στα μάτια ασθενούς και προσωπικού: απαιτούνται ειδικά προστατευτικά γυαλιά για κάθε μήκος κύματος.
• Καπνός (plume): η εξάχνωση ιστών παράγει καπνό που μπορεί να περιέχει μολυσματικά σωματίδια. Χρησιμοποιούνται συστήματα απαγωγής καπνού και κατάλληλες μάσκες.
• Κίνδυνος ανάφλεξης, ιδίως κοντά σε οξυγόνο ή εύφλεκτα υλικά. Γι’ αυτό τηρούνται αυστηρά πρωτόκολλα ασφαλείας.

Το laser δεν ταιριάζει σε όλα

Το laser δεν είναι πάντα η καλύτερη επιλογή. Σε προχωρημένες αιμορροΐδες, σε πολύπλοκα συρίγγια ή σε βλάβες με υποψία κακοήθειας, μια κλασική ή συνδυασμένη τεχνική μπορεί να είναι ασφαλέστερη και πιο οριστική. Η λέξη «laser» δεν αρκεί για να επιλέξετε θεραπεία.

Laser ή κλασική χειρουργική: πώς συγκρίνονται

Η σύγκριση δεν έχει μία απάντηση για όλες τις παθήσεις. Τα δεδομένα από μελέτες και κατευθυντήριες οδηγίες δείχνουν ένα επαναλαμβανόμενο μοτίβο:

• Αιμορροΐδες: η αιμορροϊδοπλαστική με laser συνδέεται με λιγότερο πόνο και ταχύτερη επάνοδο από την κλασική αιμορροϊδεκτομή. Η κλασική εκτομή παραμένει όμως η πιο οριστική λύση για τις μεγάλες αιμορροΐδες 4ου βαθμού. Οι οδηγίες της ESCP αναγνωρίζουν τις τεχνικές laser ως επιλογή, επισημαίνοντας ότι τα μακροχρόνια δεδομένα είναι ακόμη περιορισμένα. Εναλλακτικά υπάρχει και η μέθοδος HAL, που δρα με απολίνωση των αρτηριών.
• Περιεδρικό συρίγγιο: η συριγγοτομή έχει τα υψηλότερα ποσοστά επούλωσης στα απλά, χαμηλά συρίγγια, με μικρό κίνδυνο για την εγκράτεια. Στα συρίγγια που διασχίζουν μεγάλο μέρος του σφιγκτήρα, οι τεχνικές που τον διατηρούν, όπως το FiLaC, προσφέρουν ασφάλεια για την εγκράτεια, με χαμηλότερη όμως πιθανότητα οριστικής επούλωσης με την πρώτη προσπάθεια.
• Κύστη κόκκυγος: οι ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές, μεταξύ αυτών και το laser, έχουν ταχύτερη επιστροφή στην εργασία και λιγότερη φροντίδα τραύματος. Οι τεχνικές εκτομής με πλαστική αποκατάσταση προτιμώνται συχνά στις εκτεταμένες ή υποτροπιάζουσες μορφές.

Με απλά λόγια: το laser συχνά κερδίζει στην άνεση της ανάρρωσης, ενώ η κλασική χειρουργική συχνά κερδίζει στη μονιμότητα του αποτελέσματος στις βαριές μορφές. Η σωστή επιλογή βρίσκεται στη ζύγιση αυτών των δύο, με βάση τη δική σας πάθηση και τις προτεραιότητές σας.

Η πάθηση προηγείται της επιλογής τεχνικής laser

Οι εφαρμογές laser εξετάζονται πάντα σε συνάρτηση με την πάθηση και τα ευρήματα της εξέτασης. Στο ιατρείο, η πορεία είναι συνήθως η εξής:

1. Λεπτομερές ιστορικό: συμπτώματα, διάρκεια, προηγούμενες θεραπείες.
2. Κλινική εξέταση, και στην πρωκτολογία πρωκτοσκόπηση.
3. Συμπληρωματικός έλεγχος όπου χρειάζεται: για παράδειγμα, μαγνητική τομογραφία ή ενδοπρωκτικό υπερηχογράφημα για το συρίγγιο, κολονοσκόπηση όταν υπάρχει αιμορραγία από το ορθό σε ηλικία ή με παράγοντες κινδύνου.
4. Συζήτηση των επιλογών, με τα υπέρ και τα κατά κάθε τεχνικής, laser και μη.

Ζητήστε να σας εξηγηθούν ο στόχος και οι περιορισμοί της προτεινόμενης προσέγγισης, αντί να στηριχθεί η απόφαση μόνο στην ονομασία του εξοπλισμού.

Ανάρρωση μετά από επέμβαση με laser

Η ανάρρωση διαφέρει ανάλογα με την πάθηση, όμως ορισμένα σημεία είναι κοινά:

• Επιστροφή στο σπίτι συνήθως την ίδια ημέρα.
• Ήπιος πόνος ή αίσθημα βάρους για λίγες ημέρες, που ελέγχεται με απλά παυσίπονα.
• Μικρή εκροή ή κηλίδες αίματος μπορεί να εμφανιστούν τις πρώτες ημέρες μετά από πρωκτολογικές επεμβάσεις.
• Καθιστικά λουτρά με χλιαρό νερό, εφόσον συστηθούν, για ανακούφιση και καθαριότητα.
• Διατροφή πλούσια σε φυτικές ίνες και άφθονα υγρά, για μαλακά κόπρανα χωρίς πίεση.
• Επιστροφή σε γραφειακή εργασία συχνά μέσα σε λίγες ημέρες, ανάλογα με την επέμβαση.
• Αποφυγή ποδηλασίας, ιππασίας και έντονης άσκησης για το διάστημα που θα σας υποδειχθεί.

Πότε να αναζητήσετε άμεσα ιατρική βοήθεια

Μετά από επέμβαση με laser επικοινωνήστε αμέσως με τον χειρουργό σας αν εμφανίσετε:

• Πυρετό πάνω από 38 °C ή ρίγη.
• Αιμορραγία που δεν σταματά ή θρόμβους.
• Πόνο που αυξάνεται αντί να μειώνεται.
• Αδυναμία ούρησης.
• Έντονο πρήξιμο, ερυθρότητα ή πύον στην περιοχή.

Τι επηρεάζει το κόστος μιας επέμβασης με laser

Το κόστος δεν είναι ενιαίο. Εξαρτάται από:

• Την πάθηση και την τεχνική που θα επιλεγεί.
• Τα αναλώσιμα, κυρίως τις ειδικές οπτικές ίνες μίας χρήσης.
• Τον τύπο αναισθησίας και τη διάρκεια της επέμβασης.
• Το είδος της νοσηλείας: ημερήσια ή με διανυκτέρευση.
• Τον συμπληρωματικό έλεγχο που μπορεί να χρειαστεί πριν.
• Την ασφαλιστική κάλυψη, δημόσια ή ιδιωτική.

Το ιατρείο συνεργάζεται με όλους τους ασφαλιστικούς φορείς και δίνει σαφή ενημέρωση μετά την εξέταση.

Ο χειρουργός

Ο Δρ. Δημήτρης Ζησιάδης, Γενικός Χειρουργός, MD, MSc, PhDc, FACS, είναι Διευθυντής Γενικής, Λαπαροσκοπικής και Ρομποτικής Χειρουργικής στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών, Ψυχικό. Έχει εκπαιδευτεί στην πρωκτολογία και στη λαπαροσκοπική χειρουργική στο IRCAD Στρασβούργου και είναι μέλος της Ελληνικής Εταιρείας Κολοπρωκτολογίας και της European Society of Coloproctology (ESCP). Στην καθημερινή του πράξη χρησιμοποιεί τεχνικές laser στη θεραπεία των αιμορροΐδων, του περιεδρικού συριγγίου και της κύστης κόκκυγος, όπου η ένδειξη το επιτρέπει.

Δέχεται ασθενείς στα ιατρεία Ψυχικού (Άντερσεν 1, 6ος όροφος), Κηφισιάς (Κυριαζή 36α), Ιλίου (Δαναών 69) και Αγίου Δημητρίου (Λ. Βουλιαγμένης 224). Για εκτίμηση, καλέστε στο 210 8010606 ή κλείστε ραντεβού με γενικό χειρουργό.